Які лікарські засоби, що вводяться самостійно, охоплює Medicare?

• Ліки, що вводяться самостійно - це ліки, що відпускаються за рецептом, або біопрепарати, які ви приймаєте самостійно, як правило, вдома.
• Можливо, вам знадобляться ліки, які самостійно застосовуються для амбулаторного лікування в лікарні (хірургічні центри, невідкладна допомога, амбулаторне спостереження).
• Більшість амбулаторних препаратів, які самостійно застосовуються, не охоплюються частиною Б Medicare.
• Частина D Medicare може охоплювати ліки, які самостійно застосовуються, але, можливо, вам доведеться заплатити заздалегідь, а потім подати заяву про відшкодування.

Ліки, що вживаються самостійно, - це особлива категорія, яка охоплюється програмою Medicare. Ці ліки, які ви зазвичай приймаєте самостійно вдома, охоплюються вашим планом D (лікарський засіб, що відпускається за рецептом).

Однак, конкретні правила охоплення застосовуються, коли ці ліки надаються лікарнею для амбулаторних послуг. Частина B Medicare охоплює амбулаторне перебування в лікарнях, однак медикаменти, які самостійно застосовуються, мають дуже обмежений охоплення.

Можливо, вам доведеться заплатити з власної кишені за самостійне введення ліків, а потім подати заявку на відшкодування збитків від Medicare. Це може коштувати дорого, тому важливо зрозуміти правила охоплення перед відвідуванням амбулаторної лікарні, щоб уникнути несподіваних рахунків.

Давайте розглянемо, що таке самолікарські препарати та як вони охоплюються програмою Medicare.

Як Medicare охоплює препарати, які самостійно застосовуються?

Коли ви отримуєте амбулаторні лікарні під час відвідування лікарні швидкої допомоги, спостереження або амбулаторного хірургічного центру, вам можуть давати ліки, які потрібно приймати під час перебування.

З вас можуть стягувати плату за ці ліки перед тим, як залишити амбулаторний центр. Потім вам потрібно буде звернутися до Medicare для відшкодування.

Аналіз 2018 року претензій до частини Medicare та даних Бюро перепису населення США показав, що бенефіціари Medicare з низьким рівнем доходу особливо вразливі до високих власних витрат на амбулаторне спостереження.

Лікарні можуть відмовитись від сплати зборів або знизити вартість незакритих самостійно введених препаратів, наданих під час охопленого амбулаторного перебування. Однак це залежить від політики кожного закладу, оскільки заклад не може виставити рахунок Medicare за відмовлені або знижені збори.

Важливо поставити запитання та бути готовим перед амбулаторною процедурою або спостереженням, коли це можливо. Ви можете завчасно поговорити зі своїм лікарем та лікарнею про плату за самостійне введення ліків.

Medicare Частина A

Частина A Medicare (покриття лікарні) охоплює ліки, які ви отримуєте, перебуваючи в лікарні, кваліфікованому сестринському закладі чи іншому стаціонарному догляді.

Амбулаторне перебування в лікарні не входить до пільг на покриття частини А.

Medicare Частина B

Medicare Part B - це медичне страхування для амбулаторних послуг, таких як:

• відвідування лікаря
• показів
• діагностичні тести
• відвідування амбулаторних лікарень
• деякі ліки

Частина B оплачує 80 відсотків затвердженої Medicare вартості покритих послуг, але з цього покриття є винятки.

Наприклад, частина В не охоплює більшість лікарських засобів, що відпускаються за рецептом, включаючи препарати, що вводяться самостійно, або біопрепарати.

Ось кілька моментів, про які слід пам’ятати щодо медичного покриття амбулаторно:

• Частина B охоплює лише декілька ліків - як правило, ті, що їх дає медсестра або лікар, такі як ін’єкції або внутрішньовенні ліки.
• Як правило, лікарняні аптеки не є частиною мереж, що надають перевагу Medicare, і не виставляють рахунки Medicare. Це може збільшити вартість самолікарських амбулаторних препаратів порівняно з тим, що ви платили б за ті самі препарати, передбачені планом D.
• Якщо ви отримуєте ліки поза мережею, ваш витрати та сума відшкодування можуть вплинути (ваш план вирішить питання про покриття після подання претензії).

Medicare Частина C

Плани Medicare Advantage (частина C) охоплюють ті самі послуги, що й оригінальні Medicare (частини A та B). Крім того, вони пропонують покриття ліків за рецептом та інші додаткові засоби, такі як зорові, стоматологічні та оздоровчі програми.

Ці плани пропонуються приватними страховими програмами, затвердженими Medicare. У кожному штаті є з чого вибрати.

Ваш план Medicare Advantage може охоплювати ліки, які самостійно застосовуються, але вам може знадобитися подати заяву про відшкодування. Витрати можуть варіюватися залежно від охоплення кожного плану.

Якщо у вас є план Medicare Advantage, заздалегідь уточніть у свого постачальника тарифів, коли це можливо.

Частина D Medicare

Плани Medicare Part D також пропонуються через приватні страхові компанії, затверджені Medicare. Ці плани охоплюють ваші ліки, що відпускаються за рецептом, включаючи ліки, які самостійно вживаються вдома.

Майте на увазі, що ліки, що надаються в рамках амбулаторного перебування, не покриваються автоматично. Ви повинні подати позов про відшкодування.

Крім того, якщо ліки, що надаються амбулаторно-поліклінічним закладом, відсутні у формулярі вашого плану Частини D (перелік охоплюваних лікарських засобів), можливо, вам доведеться подати заяву про виняток або звернутися до Medicare з вимогою відшкодування.

Частина D охоплює такі категорії ліків:

• протисудомні ліки від судомних розладів
• Ліки від ВІЛ
• ліки для хіміотерапії
• антидепресанти
• внутрішньовенний імуноглобулін
• імунодепресанти
• антипсихотичні ліки

Зверніть увагу, що це не всеохоплюючий перелік ліків, охоплених частиною D.

Плани частини D не охоплюють:

• ліки, що продаються без рецепта (наприклад, від кашлю, алергії тощо)
• вітаміни або добавки
• косметичні ліки, наприклад, від випадіння волосся
• ліки для схуднення або набору ваги
• ліки для лікування еректильної дисфункції

Ви можете зателефонувати та зв’язатись із лікарнею та своїм планом згідно із частиною D перед будь-якою запланованою амбулаторною операцією, щоб дізнатись про політику покриття та витрати на самостійне призначення ліків.

Медігап

Плани доповнень Medigap можуть допомогти оплатити деякі нестандартні витрати, такі як доплата та франшиза.

Якщо ви новачок у програмі Medicare у 2020 році, ви не маєте права купувати тарифи, що пропонують покриття франшизи за частиною B (плани Medigap C та план F).

У планах Medigap також не оплачуються витрати на ліки, що відпускаються за рецептом.

Які конкретно ліки та методи лікування розглядаються?

Частина B охоплює певні ліки під час амбулаторного перебування в лікарні, але вони не вважаються „самостійними”. До них належать:

• Ін’єкції: внутрішньом’язові, внутрішньовенні ліки, що надаються медичним працівником, такі як біопрепарати, інтерферон, антиревматичні препарати, що модифікують біологічні захворювання (DMARD), антибіотики тощо.
• Деякі ліки від раку: пероральна та інфузійна хіміотерапія та ліки проти нудоти
• Еритропоетиностимулюючі препарати: такі як епоетин альфа при анемії
• Імунодепресанти: такі як циклоспорин для використання при трансплантації органів

Частина B може охоплювати деякі амбулаторні лікарняні препарати, які надаються як частина вашої повної процедури, якщо вони є частиною "пакетного платежу" або важливою частиною послуг.

Наприклад, деякі ліки можуть охоплюватись, якщо вони є частиною амбулаторної процедури, але це часто залежить від лікарні та залежить від індивідуальних ситуацій.

Приклади ліків, які вважаються частиною повних послуг, включають:

• антибіотичні мазі для лікування рани або хірургічного втручання
• розширюючі зіницю, протизапальні, антибіотичні та інші очні краплі, що надаються до, під час або після операції на очах
• седативні засоби для використання під час процедури
• барій або контрастний барвник для діагностичної візуалізації

Інші ліки, які ви отримуєте для амбулаторного перебування, можуть охоплюватися вашим планом Частини D. Вам все одно потрібно сплатити доплати або співстрахування, і витрати можуть бути вищими, ніж ваші звичайні тарифи за планом D.

Які ліки, які самостійно застосовуються, не охоплюються програмою Medicare?

До ліків, які зазвичай не покриваються під час амбулаторних послуг, належать:

• ліки, що надаються в лікарняній аптеці, щоб продовжувати їх вдома після амбулаторного лікування, такі як антибіотики або знеболюючі препарати
• добовий інсулін
• проносне або супозиторій від запору
• очні краплі або мазі, що використовуються щодня
• пероральні ліки від хронічних захворювань, таких як діабет, високий кров'яний тиск або високий рівень холестерину

Поради щодо безпечного введення наркотиків в домашніх умовах

Ось декілька порад щодо безпеки прийому таких ліків в домашніх умовах:

• ін’єкційні (внутрішньом’язові, підшкірні - при алергії, інсуліні тощо)
• оральний (таблетки, капсули, рідина)
• назальний спрей, інгалятор
• місцеві (креми, мазі, очні краплі, вушні краплі)

1. Мийте руки перед тим, як працювати з будь-якими ліками.
2. Використовуйте додаток для нагадування ліків або інший інструмент, щоб відстежувати свої ліки.
3. Приймайте ліки щодня в один і той же час за встановленим графіком.
4. Використовуйте органайзер таблеток для прийому кількох пероральних препаратів.
5. Дотримуйтесь вказівок щодо прийому ліків, передбачених лікарем та фармацевтом.

Винос

Ліки, які самостійно застосовуються, охоплюються Medicare окремими правилами. Покриття Medicare Part B і Part D може застосовуватись і платити за різні ліки в різних ситуаціях.

Якщо лікарняна аптека надає ліки для амбулаторного лікування, можливо, вам доведеться заплатити за будь-які самостійно введені препарати та вимагати відшкодування витрат у Medicare.

Лікарня може мати змогу відмовитись або знизити плату за самостійне введення ліків. Запитайте про політику лікарні, перш ніж отримувати послуги.

Якщо вам потрібно подати заяву про відшкодування витрат на ліки, надані вам під час перебування в амбулаторній лікарні, ви можете зателефонувати в 800-MEDICARE або відвідати Medicare.gov, щоб дізнатись більше про подання претензії.

Бажано перевірити своє підсумкове повідомлення Medicare, щоб побачити всі ваші нарахування.

Ви можете зателефонувати за своїм планом D, щоб попросити форму заявки на виїзд з мережі. Подайте претензію на всі ліки, які самостійно застосовуються, з поясненням, чому вам потрібно відшкодувати.

Ваша місцева Державна програма допомоги в медичному страхуванні (SHIP) також може допомогти з питаннями про те, що висвітлено.