Робота зі страховим покриттям є одним з найбільших головних болів при житті з такими хронічними захворюваннями, як діабет.
У наші дні це ще більше бентежить нерви з усіма політичними поворотами щодо політики охорони здоров’я, що залишає людей з «попередніми умовами» невпевненими, як це вплине на наше висвітлення.
З урахуванням загальнодержавного періоду реєстрації, який відкрився в період з жовтня по грудень для Medicare та багатьох страхових полісів, що базуються на роботодавцях, для багатьох з нас ключовий час приймати страхові рішення. І це не пікнік, який намагається переглянути варіанти… ми знаємо.
Щоб запропонувати певну допомогу, ми склали наступний перелік порад щодо отримання задоволення від страхової компанії - речі, про які вони часто не говорять, але важливо знати, маючи справу з ними. Ми включили мудрі ідеї деяких ключових прихильників діабету.
Пам’ятайте, що існують сотні різних комбінацій тарифних планів, тому правило „Ваше страхування може змінюватися” завжди застосовується, коли мова йде про особливості покриття.
Навігація в лабіринті Medicare
Почнемо з Medicare, який є найпоширенішим планом для людей віком від 65 років, а також тих, хто має певні стани здоров’я.
Medicare може бути досить складним. По суті, це набір державних програм для дорослих від 65 років. Навіть якщо ви ще не досягли віку Medicare, надзвичайно важливо, щоб люди з хронічними станами здоров'я брали до уваги те, що охоплюється Medicare та Medicaid (регулюється Центрами послуг Medicare та Medicaid або CMS).
Ця політика встановлює орієнтир того, що робитимуть приватні платники в майбутньому. Приказка така: "Як йде Medicare, так і приватні платники".
Також важливо звернути увагу на Medicare, оскільки всі ми сьогодні переживаємо наші золоті роки і врешті-решт будемо в їх юрисдикції.
Складна система охоплення Medicare може досить заплутати непосвячених. Це все під контролем CMS, і є кілька частин із відповідними літерами:
- Частина А стосується лікарняних та супутніх послуг, таких як догляд за сестрами або хоспіс.
- Частина B призначена для медично необхідних та профілактичних послуг та охорони здоров'я, таких як лабораторні тести для діагностики або лікування. Це також розділ, де охоплено деяку кількість інсуліну, якщо бенефіціар використовує інсулінову насос для доставки.
- Частина D стосується охоплення лікарських засобів за рецептом.
Це три основні частини Medicare, але є також частина C, або Medicare Advantage, яку надає приватний страховий перевізник. Частина C охоплює ті самі послуги, що й оригінальне покриття Medicare (частини A та B), а також деякі додаткові переваги.
Не всі мають план Advantage, і, як і все, що є в країні страхування, деталі покриття вашого плану Medicare можуть відрізнятися.
Поради, які слід знати для Medicare з діабетом
"Якби я могла поговорити з усіма особами, які страждають на діабет від Medicare, я б настійно рекомендувала їм перевіряти витрати на ліки щороку", - говорить Грета Паркер, страховий брокер в Каліфорнії, у якої є маленька дочка з діабетом 1 типу.
"План, який може бути чудовим у 2020 році, може бути прямо протилежним для 2021 року. Це справедливо для людей, які мають різні види охоплення Medicare", - каже вона.
Паркер має кілька ключових порад для тих, хто досліджує охоплення Medicare:
Витрати на ліки. Запитайте про повну вартість певного ліки. Продавці Medicare часто посилаються лише на часткову франшизну вартість або доплату, а не на повну вартість за рік та решту ліків, які вони можуть приймати.
Кращі аптеки. Medicare Advantage або окремі плани Частини D надають перевагу аптекам, але більшість людей з діабетом не звертають на це уваги. Вони дотримуються власних аптек.
Вони не усвідомлюють, що переважні аптеки зазвичай пропонують їм дешевші суми оплати / співстрахування та нижчі роздрібні витрати на ліки, що відпускаються без рецепта.
"Краще не занадто прив'язуватися до своєї аптеки", - каже Паркер.
Прилади для діабету. Покриття інсулінових насосів та безперервних моніторів глюкози (CGM) може бути складно отримати для бенефіціарів Medicare, оскільки іноді це залежить від того, живе людина з діабетом 1 або 2 типу та чи використовується інсулін.
Коли інсулін використовується в пристрої, він охоплюється частиною B Medicare за категорією міцного медичного обладнання (DME), що полегшує отримання покриття для пристроїв.
Medicare $ 35 інсуліновий ковпачок
Те, що пацієнти платять за інсулін за частиною D Medicare, залежить від їхнього конкретного плану. Крім того, багато людей мають додаткові додаткові страхові плани, які впливають на загальну вартість, за яку вони несуть відповідальність.
Але важливо знати про нову модель заощаджень старших людей, оголошену в березні 2020 року, яка набуде чинності у планах на 2021 рік.
Цей новий ліміт на оплату інсуліну Medicare у розмірі 35 доларів впливає на всі етапи покриття за Частиною D, тобто пацієнти не будуть зобов’язані спочатку платити велику франшизу або часто більші витрати, які традиційно стягуються на різних етапах протягом року.
Зауважте, що отримання цієї економії не відбувається автоматично, це необов’язково. Тож інваліди мають звертати увагу та активно приймати участь.
Підписуючись на покриття, учасникам Medicare потрібно буде вибрати один із нових «розширених» планів, щоб отримати економію, будь то окремий план відпускаються за рецептом препаратів або план Medicare Advantage з необов’язковим покриттям ліків за рецептом.
Зауважте також, що економія витрат на інсулін не входить до «основних» планів Medicare, які зазвичай не включають найкращого покриття або економії пропозицій за рецептами, але мають нижчу премію.
На сьогоднішній день понад 80 страховиків погодились взяти участь, загалом 1750 різних варіантів плану охоплення наркотиками. Щоб переглянути, які плани є на борту та які інсуліни доступні, перегляньте цю електронну таблицю планів-учасників, складену Центром інновацій CMS.
Американська діабетична асоціація (ADA) високо оцінила цей ліміт на оплату інсуліну в розмірі 35 доларів США Medicare як корисний крок вперед, який міг би створити основу для більш широкої, загальної зміни політики на федеральному рівні.
"Хоча було 13 штатів, які ввели законодавство про обмеження платежів по всій країні, це найвизначніша демонстрація, створена за цією темою на федеральному рівні", - сказала віце-президент ADA з питань платіжної політики Лори Фрідман.
"Якщо CMS може з року в рік демонструвати значні темпи участі серед планів та додаткову економію коштів для бенефіціарів Medicare, які приймають інсулін, серед іншого, тоді CMS може запропонувати обмежити вартість інсуліну на рівні 35 доларів на місяць при прийнятті норм".
Більше допомогти зрозуміти речі Medicare
Це все може бути дуже багато, і це складні речі.
Ви можете прочитати всі подробиці щодо капсули з інсуліном Medicare за 35 доларів США у нашому посібнику DiabetesMine.
Ми також раді, коли з’являється низка ресурсів спільноти, які допомагають інвалідам зрозуміти вибір Medicare, зокрема цей покроковий посібник для тих, хто переходить на Medicare від наших друзів у diaTribe.
Для осіб, які цікавляться варіантами плану в своєму штаті, відвідайте інструмент пошуку плану на Medicare.gov, щоб знайти варіанти плану. Інструмент пошуку планів включає фільтр «економія інсуліну», який допомагає отримувачам допомоги визначити плани, які пропонують обмежені витрати на інсулін.
Поради щодо роботи з приватними страховиками
Приблизно половина робочої сили в Америці має медичне страхування від великих приватних страховиків. Насправді понад 50 відсотків застрахованих людей у Сполучених Штатах мають покриття за допомогою планів, запропонованих роботодавцями, і деталі щодо них дуже різняться.
Під час відкритої реєстрації - або в будь-який час - це може бути справжньою справою, щоб спробувати розібратися в тому, як працює ваше покриття з точки зору франшизи, винагороди, пільг на наркотики тощо.
Ось кілька речей, які ви можете зробити як інвалід для забезпечення того, що ви отримуєте те, що потрібно для лікування діабету:
Шукайте в Інтернеті. Це звучить як ні до чого, але часто в Інтернеті ви можете знайти медичні поліси страхових компаній для певного препарату, пристрою чи терапії, просто погугливши їх. Шукайте мову, в якій викладено критерії, за якими вони визначають, чи маєте ви право та чи охоплюєте ви.
Як лікар, який не є лікарем, ви, звичайно, не матимете доступу до порталу "єдиний лікар" на веб-сайті вашого платника.
Використовуючи Google, просто введіть ім’я платника (Етна, BCBS, Вірджинія та ін.), Назву категорії лікування (підшкірна інфузія інсуліну, інсулінова помпа, безперервний монітор глюкози, SGLT-2 тощо) та слова “ медична політика ".
Подивіться, що спливає. Ми виявили, що в 2020 році ви зазвичай дотримуєтесь конкретної політики на першій сторінці результатів.
Запитайте тричі, а потім вимагайте керівника. Коли у вас є важливе запитання, швидше за все, ви в кінцевому підсумку зателефонуєте до страхової компанії принаймні три рази і отримаєте три різні відповіді - іноді навіть від однієї і тієї ж людини.
Часто платники мають різний рівень доступу до записів для різних людей у службі обслуговування клієнтів та інших відділах. Тож представник, з яким ви спілкуєтесь, може бути не просто неінформованим або невловимим, він або вона може не бачити всіх приміток та різних екранів у вашому файлі.
Будьте напористими та наполягайте на тому, щоб піднятися по ланцюжку повноважень, щоб поговорити з кимось, хто має доступ до всієї відповідної інформації та повноважень щодо прийняття рішень, які вам потрібні.
Розрекламуйте це. Не отримуєте відповідей чи послуг, які, на вашу думку, повинні? Використовуйте соціальні мережі, щоб озвучити свої думки Більшість страховиків і дистриб'юторів мають акаунти в Twitter (наприклад, @BlueShieldCA), тому Google обробляє їх Twitter, а потім публікує кілька приміток про ваш досвід.
Ви можете бути здивовані тим, як швидко це привертає увагу, просуваючи вашу справу від відділу обслуговування клієнтів платника до їх маркетингового та навіть виконавчого рівнів.
Не бійтеся писати безпосередньо головним гончо, включаючи CMO або CEO. Це також може привернути швидку увагу.
Докажи це. Знайте, що, входячи, вам доведеться показати докази всього. Якщо ви перевіряєте рівень цукру в крові шість разів на день і вам потрібні адекватні тест-смужки на місяць, вам краще мати журнали тестування глюкози або завантажені дані, які показують, що ви справді так часто тестуєте.
Намагаєтесь отримати покриття для CGM? Краще переконайтеся, що у вас є історія ваших максимумів і мінімумів, щоб продемонструвати потребу в цьому дорогому пристрої. Переконайтеся, що ви працюєте зі своїм лікарем, щоб усі документи були на місці до вашого запиту. Це також допомагає в апеляційному оскарженні, коли ви намагаєтесь скасувати рішення на основі власних заявлених критеріїв платника.
Так, у вас діабет. Вірте чи ні, можливо, вам навіть доведеться надати докази цього основного поняття, що ви можете зробити лише відстежуючи відвідування лікаря, журнали даних про діабет, а у випадку діабету 1 типу - тест на С-пептид, який показує, що ваш організм не виробляє інсулін.
Редагування фотографій: DiabetesMine / nathanphat / Getty images
Відстежуйте нотатки лікаря. Важливо отримати доступ до записів лікаря як частину вашого арсеналу доказів, оскільки сьогодні страховики часто просять пацієнтів надати документацію, яка свідчить про те, що вони насправді регулярно відвідують свого лікаря.
Ментальність така: "Чому ми повинні дарувати вам дорогий пристрій, якщо ви навіть регулярно не ходите до лікаря?" Обов’язково попросіть свого лікаря робити рясні нотатки щодо будь-яких епізодів із низьким рівнем цукру в крові, оскільки це також може допомогти показати майбутню потребу в отриманні або обслуговуванні D-пристрою, який ви хочете.
Знайдіть захисника здоров’я. Страхові компанії часто наймають власних спеціалізованих «адвокатів охорони здоров’я», чия робота полягає в тому, щоб переглядати ваші файли та захищати вас (наприклад, Блакитний хрест Мічигану).
Ніколи не завадить мати більше людей, які підтримують вас, особливо тих, хто працює у внутрішній частині компанії, яку ви лобіюєте. Тож обов’язково запитайте про послуги адвоката з питань охорони здоров’я вашого платника.
Як оскаржити відмову у страхуванні
Страхові компанії люблять відмовляти у відмовах, оскільки вони знають, що це величезний стримуючий фактор. Вони сподіваються, що більшість людей просто приймуть відмову і або пропустять лікування, або заплатять з власної кишені.
Але урядова служба підзвітності (GAO) у 2011 році підрахувала, що "від 39 до 59 відсотків звернень призвели до того, що страховик скасував свою первісну відмову в покритті".
Якщо ви вирішите подати апеляцію, переконайтеся, що ваші лікарі беруть участь у процесі з вами, оскільки страхові компанії розраховують мати справу в основному з нашими лікарями під час апеляційного процесу, а не безпосередньо з пацієнтами.
Ось кілька важливих речей, які слід знати про процес оскарження:
- Огляд "Peer to Peer". Протягом певного періоду часу під час апеляційного процесу ваш лікар може вимагати експертної перевірки, тобто він може зателефонувати та поговорити з колегою-лікарем
у страховій компанії для обговорення медичної необхідності.
- Винятки з лікування. Якщо проблема, з якою ви стикаєтесь, полягає в тому, що ваше лікування більше не входить до списку формулярів (охоплюються пункти) для вашої аптеки, роботодавця або страхового плану, ви маєте подібне звернення. Ваш лікар може подати апеляцію щодо виключення „безперервності терапії”, яке може стосуватись і позамережного лікаря, якого ви також можете побачити. Якщо ви спробуєте охоплену альтернативу (як генеричний препарат) і у вас негативна реакція, ви можете мати вагоміші аргументи щодо безперервності терапії.
- Розкажіть свою історію. Особисті рахунки мають значення, особливо якщо їх надає лікар. Напишіть лист із поясненням, чому для вас так важливо тестувати рівень глюкози набагато частіше разів на день, ніж типові 3 смужки на день, які вони хочуть покрити. Або поясніть з точки зору якості життя, чому страховик повинен платити за фірмовий препарат замість загального або іншого препарату. В ідеалі це було б за умови домовленості вашого лікаря, що альтернатива не є “рівноцінною з медичної точки зору”, як може наполягати страхова компанія. Якщо проблема полягає у CGM, опишіть, як зниження рівня глюкози та / або несвідомість щодо гіпоглікемії впливають на ваше здоров’я та самопочуття.
Деякі медичні працівники також розміщують пропозиції щодо випробування "медичного злому", зателефонувавши у вашу страхову компанію та вимагаючи інформації про їх політику конфіденційності HIPAA (Закон про портативність та підзвітність медичного страхування).
Ідея полягає в тому, що більшість страхових компаній вирішать просто покрити витрати на відмову в задоволенні позову, а не доводити складні документи, щоб захистити себе від можливих судових дій.
Іншу корисну інформацію щодо навігації процесом медичного страхування, коли у вас діабет, ви можете знайти в Інтернет-путівниках JDRF та ADA.
Немедичне перемикання
Якщо у вас діабет, ви, безсумнівно, чули про величезну проблему "немедичного заміщення", коли страхова компанія замінює покриту марку ліків або лікування без згоди вас або вашого лікаря з власних фінансових причин.
Це може означати, що члени їхнього плану охорони здоров’я змушені платити більшу суму доплати або навіть повну кишенькову вартість за сьогоднішній бренд ліків, що не є кращим.
Це відбувається все частіше і частіше на ліках від діабету та на приладах, що багато хто з нас пережив протягом багатьох років із покриттям тест-смужок глюкозою.
На щастя, є дедалі більше ресурсів, які допомагають інвалідам домагатися зосередження уваги на «Превосході, що означає, що прийняття рішень залишається між лікарями та пацієнтами, а не страховиками або третіми особами, орієнтованими на витрати.
Ініціатива, очолювана некомерційною, спонсорованою галузевою спільнотою з питань політики у сфері діабету, за підтримки численних діабетичних організацій та представників галузі, працює над вирішенням цієї проблеми як на державному, так і на національному рівнях.
Дивіться це онлайн-відео та ресурс, щоб дізнатися більше.
Нижня лінія
Орієнтація на медичне страхування - це величезна робота, яка іноді може здатися напівсправою від життя з діабетом.
Щоб бути в курсі інвалідності, важливо стежити за програмою Medicare, яка є лідером у процесі прийняття рішень, і одного дня із віком вона обов’язково стане вашим страховиком.
Якщо ви приватно застраховані, будьте готові вести боротьбу за те, що вам потрібно.
Обов’язково:
- тісно співпрацюйте зі своїм лікарем,
- вести детальний облік, та
- не відступайте легко, якщо вам відмовлять у тому, що вам потрібно.
.jpg)
.jpg)
.jpg)
