- Якщо ви не згодні зі штрафом Medicare, доплатою або рішенням не покривати ваші послуги, ви маєте право подати апеляцію.
- Оригінальні плани Medicare (частини A та B), Medicare Advantage (частина C) та плани Medicare, частина D мають різні рівні апеляції.
- Повідомлення від Medicare повинні інформувати вас про терміни та документи, які застосовуються у вашій справі.
- Ви можете отримати допомогу щодо подання апеляції у свого лікаря, членів сім’ї, адвокатів або адвокатів.
Як користувач Medicare, ви маєте певні права. Одне з них - право оскаржити рішення Medicare, яке, на вашу думку, є несправедливим або загрожує вашому здоров’ю.
Процес оскарження Medicare має кілька рівнів. Хоча процес може зайняти час, він надає кілька можливостей пояснити свою позицію та надати документи для підтвердження вашої претензії.
У цій статті ми розглянемо процес оскарження, кроки подання апеляції та поради щодо виграшу вашої апеляції.
Коли мені потрібно буде подавати апеляцію до Medicare?
Medicare вирішує, які послуги, ліки та обладнання охоплюються. Однак ви не завжди можете погодитися з рішеннями Medicare.
Якщо Medicare відмовляється покривати догляд, ліки чи обладнання, які ви та ваш медичний працівник вважаєте медично необхідними, ви можете подати апеляцію.
Ви також можете подати апеляцію, якщо Medicare вирішить стягнути з вас штраф за несвоєчасне зарахування або надбавку до премії.
Ви можете отримати форму під назвою Попередження бенефіціара про непокриття (ABN). Зазвичай ця форма надходить від вашого медичного працівника і дає вам зрозуміти, що ви, а не Medicare, несете відповідальність за оплату послуги або обладнання.
Це повідомлення може мати іншу назву, залежно від типу постачальника, з якого воно надходить.
Іноді Medicare може повідомити вас, що забороняє покриття послуги, ліків чи обладнання, після того, як ви отримали цю послугу, ліки чи обладнання.
У цьому випадку ви отримаєте підсумкове повідомлення про Medicare, яке повідомить вас про те, що Medicare не повністю покриває отриману вами вигоду.
Окрім повідомлення про те, що Medicare не покриватиме або не охоплюватиме ваші послуги, ці документи повинні пояснювати причини рішення Medicare. Ви також повинні отримати інструкції щодо оскарження рішення, якщо ви з ним не згодні або вважаєте, що сталася помилка.
Як виглядає процес оскарження Medicare?
Якщо ви не згодні з рішенням Medicare, у вас є багато шансів вирішити конфлікт. Існує п’ять рівнів оскарження послуг за оригінальною програмою Medicare, і вашу претензію можуть заслухати та розглянути кілька різних незалежних організацій.
Ось рівні апеляційного процесу:
- Рівень 1. Ваше звернення розглядається адміністративним підрядником Medicare.
- Рівень 2. Ваше звернення розглядається кваліфікованим незалежним підрядником.
- Рівень 3. Ваше звернення розглядається Управлінням слухань та апеляцій Medicare.
- Рівень 4. Ваше звернення розглядається Апеляційною радою Medicare.
- Рівень 5. Ваша апеляція розглядається федеральним окружним судом.
Як бачите, якщо апеляція не буде успішною з першого разу, ви можете перейти до наступних рівнів. Однак для цього може знадобитися терпіння та наполегливість. Хороша новина полягає в тому, що якщо ви перейдете до третього рівня апеляції, у вас набагато більше шансів на успіх.
На кожному рівні рішення ви отримаєте вказівки щодо переходу до наступного рівня апеляції, якщо ви не згодні з останнім рішенням. Інструкції включатимуть інформацію про те, де, коли і як перейти до наступного рівня апеляції.
Які кроки для подання апеляції на оригінальний Medicare?
Отримавши повідомлення про те, що Medicare Part A або Medicare Part B не заплатив або не заплатить за щось, що вам потрібно, ви можете розпочати процедуру оскарження.
Далі ми проведемо вас через кожен крок процесу.
Крок 1
Подайте письмовий запит з проханням Medicare переглянути своє рішення.
Ви можете зробити це, написавши лист або подавши форму запиту на повторне визначення в адміністративного підрядника Medicare у вашому районі. Адреса повинна бути вказана у зведеному повідомленні Medicare.
Якщо ви надсилаєте лист, включіть у свій запит таку інформацію:
- своє ім'я та адресу
- ваш номер Medicare (як показано на картці Medicare)
- товари, за які ви хочете сплатити Medicare, і дату отримання послуги чи товару
- ім'я вашого представника, якщо хтось допомагає вам керувати вашою претензією
- детальне пояснення, чому Medicare має платити за послугу, ліки чи товар
Крок 2
Ви повинні отримати відповідь через повідомлення про перевизначення Medicare протягом 60 днів.
Якщо адміністративний підрядник Medicare відхилить вашу претензію, ви можете перейти до наступного рівня апеляції. У вашому повідомленні про перевизначення будуть перелічені інструкції щодо подання цієї апеляції.
Крок 3
Ви можете подати третю апеляцію до кваліфікованого незалежного підрядника у вашому районі. Ви повинні зробити це протягом 180 днів з дати, зазначеної в повідомленні про перевизначення.
За необхідності оновіть будь-яку медичну документацію та подайте запит на повторний розгляд у письмовій формі. Ви можете скористатися формою запиту на повторний розгляд Medicare або надіслати лист на адресу, вказану у повідомленні про перевизначення Medicare.
Крок 4
Ви повинні отримати відповідь від кваліфікованого незалежного підрядника протягом 60 днів. Якщо вони не вирішили на вашу користь, ви можете попросити слухання справи перед суддею адміністративного права або судом адвоката в Управлінні слухань та апеляцій Medicare.
Якщо кваліфікований незалежний підрядник не повернув вам рішення протягом 60-денного терміну, ви можете передати свою скаргу до Управління слухань та апеляцій Medicare.
У цьому випадку ви повинні отримати повідомлення від кваліфікованого незалежного підрядника, яке повідомляє, що ваша апеляція не буде вирішена протягом встановленого періоду часу.
Крок 5
Управління слухань та апеляцій Medicare має винести рішення протягом 90-180 днів. Якщо ви не згодні з рішенням, ви можете подати заявку на перегляд до апеляційної ради Medicare.
Вам потрібно буде подати запит у письмовій формі або подати запит на перегляд рішення судді з адміністративного права (ALJ) протягом 60 днів після прийняття рішення Управлінням слухань та апеляцій Medicare.
Ви також можете подати апеляцію в електронному вигляді.
Крок 6
Якщо рішення апеляційної ради Medicare не на вашу користь, ви можете подати свою справу до судді у федеральному окружному суді. Сума грошей, яку ви просите Medicare сплатити, повинна відповідати встановленій сумі для розгляду апеляції в суді.
Якщо рада повідомить вас, що вона не може прийняти рішення протягом необхідного періоду часу, ви можете передати свою справу до федерального суду.
Щоб перенести вашу апеляцію на новий рівень, вам потрібно буде подати позов до федерального суду протягом 60 днів після рішення ради.
Майте на увазі, що в будь-який момент апеляційного процесу Medicare може спробувати домовитись про врегулювання з вами.
Ось короткий посібник із процесу оскарження оригінальних заявок Medicare:
Які кроки для подання апеляції на частини C та D?
Medicare Part C (Medicare Advantage) та Medicare Part D - це приватні страхові плани. Коли ви реєструєтесь у цих планах, ви повинні отримати керівництво, яке інформує вас про ваші права та процес оскарження.
Ви можете проконсультуватися з цим посібником або поговорити зі своїм адміністратором плану, щоб отримати детальну інформацію про те, як продовжувати процедуру оскарження вашого конкретного плану.
Ось огляд того, як виглядає апеляційний процес на Medicare Advantage та Частину D:
Як швидко подати апеляцію?
Якщо ваше тривале розгляд апеляції пошкодить вашому здоров’ю, ви можете подати запит на швидке (прискорене) оскарження. Ми розглянемо два найпоширеніші сценарії, коли вам може знадобитися швидко подати апеляцію.
Якщо ваша турбота закінчується
Якщо ви отримали повідомлення про те, що лікарня, кваліфікований медсестринський дім, будинок охорони здоров’я, реабілітаційний центр чи заклад хоспісу припинять вашу допомогу, ви маєте право на більш швидкий апеляційний процес.
Федеральний уряд вимагає від лікарень та інших стаціонарних закладів повідомити вас до того, як ваші послуги закінчаться.
Як тільки ви отримаєте повідомлення про те, що вас виписують, зв’яжіться з Організацією з поліпшення якості допомоги, орієнтованої на бенефіціара та сім’ю (BFCC-QIO). Контактна інформація та інструкції щодо подання апеляції містяться в повідомленні.
Якщо ви перебуваєте на лікуванні в лікарні, ви повинні подати клопотання про швидке оскарження до дати виписки.
Після того, як кваліфікований незалежний підрядник буде проінформований, що ви хочете оскаржити рішення про припинення вашої допомоги, він перегляне ваші обставини та прийме рішення, як правило, протягом 24 годин. Якщо кваліфікований незалежний підрядник не вирішить на вашу користь, ви не будете платити за додатковий день у закладі.
Ви можете оскаржити відмову, але ви повинні подати апеляцію до 12:00. на наступний день після прийняття рішення.
Якщо ваша допомога зменшується
Якщо ви перебуваєте на лікуванні в кваліфікованому сестринському закладі або в домашньому медичному агентстві, заклад може повідомити вас, що Medicare не буде оплачувати частину вашого догляду, і вони планують зменшити ваші послуги.
Якщо це станеться, ви отримаєте одне з наступного:
- Попередження бенефіціара кваліфікованих медсестер
- Повідомлення бенефіціара про домашнє здоров’я
- Повідомлення про непокриття Medicare
Якщо у вас є план Medicare Advantage, вам доведеться зв’язатися зі своїм планом і дотримуватися вказівок для подання прискореної апеляції.
Якщо у вас є оригінальний Medicare, у вас є три варіанти:
- Попросіть "виставити рахунок". Саме там ви продовжуєте отримувати допомогу, доки постачальник медичних послуг не виставляє рахунки Medicare і Medicare не відмовляє в покритті. Якщо Medicare не покриватиме вашу допомогу, тоді ви можете розпочати процедуру оскарження.
- Оплачуйте постійну допомогу з кишені.
- Завершіть допомогу у свого поточного постачальника та знайдіть іншого, хто лікуватиме вас.
Агенція охорони здоров’я вдома може відхилити ваш запит на виставлення рахунку, якщо:
- Ваш лікар вважає, що ви більше не потребуєте допомоги.
- У них не вистачає персоналу для продовження лікування.
- Вам не безпечно лікуватися у власному домі.
Які найкращі поради виграти мою апеляцію?
Якщо ви вважаєте, що вам було несправедливо відмовлено у доступі до потрібної вам медичної допомоги, вам слід скористатися своїм правом на апеляцію. Щоб збільшити шанс на успіх, ви можете спробувати наступні поради:
- Уважно читайте листи з відмовами. У кожному листі з відмовою слід пояснити причини, за якими Medicare або апеляційна комісія відмовили у задоволенні вашої вимоги. Якщо ви не розумієте листа або причин, зателефонуйте 800-MEDICARE (800-633-4227) і попросіть пояснень. Листи з відмовою також містять інструкції щодо подання апеляції.
- Попросіть своїх медичних працівників допомогти у підготовці вашого звернення. Ви можете попросити свого лікаря або медичного працівника пояснити ваш стан, обставини чи потреби у листі, який ви можете подати разом із апеляцією. Ви також можете попросити своїх медичних працівників надати вам будь-яку супровідну документацію, яка підтверджує вашу претензію.
- Якщо вам потрібна допомога, подумайте про призначення представника. Адвокат, друг, лікар, адвокат або член сім'ї може допомогти вам керувати апеляцією. Якщо вам потрібна допомога у підготовці апеляції до Medicare, вам потрібно буде заповнити форму «Призначення представника». Якщо ви спілкуєтесь із Medicare письмово, назвіть свого представника у листі чи електронному листі.
- Знайте, що ви можете найняти юридичне представництво. Якщо ваша справа виходить за рамки первинного оскарження, може бути гарною ідеєю співпрацювати з адвокатом, який розуміє апеляційний процес Medicare, щоб ваші інтереси були належним чином представлені.
- Якщо ви надсилаєте документи, надсилайте їх сертифікованою поштою. Ви можете вимагати повернення квитанції, щоб мати запис про те, коли Medicare отримав вашу апеляцію.
- Ніколи не надсилайте Medicare єдину копію документа. Зберігайте копії всіх важливих для вашої документації документів.
- Ведіть запис усіх взаємодій. Якщо ви розмовляєте з представником Medicare, зафіксуйте для своїх записів дату, час та інформацію, отримані під час дзвінка.
- Створіть календар або часову шкалу. Оскільки кожна фаза апеляційного процесу має свої терміни, це може допомогти відстежити кожну з них у календарі. Якщо ви пропустите дедлайн, ваша апеляція може бути відхилена або відхилена. Якщо є поважна причина продовжити термін, ви можете подати заявку на подовження з поважної причини.
- Слідкуйте за своїм прогресом. Якщо ваша апеляція надходить до Управління слухань та апеляцій Medicare, ви можете перевірити статус своєї апеляції тут.
- Не здавайся. Звернення до Medicare вимагає часу та терпіння. Більшість людей припиняють спроби після першої відмови.
Якщо у вас є запитання або вам потрібна допомога щодо апеляції Medicare, ви можете зв’язатись із державною програмою допомоги в галузі медичного страхування за неупередженою порадою. Ця послуга є безкоштовною та надається навченими місцевими волонтерами.
Винос
Ви маєте права та захист, коли мова йде про Medicare. Якщо ви не згодні з рішенням, прийнятим оригінальним Medicare, вашим планом Medicare Advantage або вашим планом рецептурних ліків Medicare Part D, ви можете подати апеляцію.
У планах Medicare є п'ять рівнів апеляцій - від простого запиту до перегляду, аж до судового позову до федерального суду.
Ви повинні ретельно дотримуватись термінів та інструкцій щодо оскарження, наведених у будь-якому повідомленні, яке ви отримуєте. Якщо ви пропустите терміни або не надасте документацію для резервного копіювання своєї претензії, ваша претензія може бути відхилена або відхилена.
Вам дозволено призначити представника, який допоможе подати апеляції та керувати ними.Подумайте про допомогу, особливо якщо стан здоров’я заважає вам приділяти достатньо часу апеляційному процесу.
Подання апеляції на Medicare може зайняти багато часу, і рішення іноді можуть зайняти місяці. Зрештою, апеляційний процес допомагає захистити ваші права та забезпечити вам допомогу, яку ви та ваші медичні працівники вважаєте необхідною.
.jpg)
.jpg)
.jpg)
-eisenmangelanmie.jpg)
